АНКЕТА ЧЛЕНА НЕКОММЕРЧЕСКОГО ПАРТНЕРСТВА

«МОСКОВСКОЕ ОБЩЕСТВО АКУШЕРОВ – ГИНЕКОЛОГОВ»

Фамилия
Имя
Отчество
Дата и место рождения
ИНН (при его наличии)
Гражданство
Вид документа, удостоверяющего личность
серия	Номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)
Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации
Район
Город
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владение)	Корпус (строение)		Квартира (офис)
Медицинская специальность
Ученая степень
Ученое звание
Основное место работы Должность
Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации
Район
Город
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владение)	Корпус (строение)
Контактный телефон
Код города		Телефон
Подпись